Contoh Karya Tulis Ilmiah Keperawatan Bag.3

Contoh Karya Tulis Ilmiah Keperawatan Bag.3

BAB III

HASIL KARYA ILMIAH

A. Tinjauan Kasus

1. Biodata

a. Identitas Anak

1) Nama/ nama panggilan : An “D”

2) Tempat tanggal lahir : Makassar, 13 Agustus 2002

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : Kelas 2 SD

6) Alamat : Jl. Bilawayya no. 2 Tello

7) Suku bangsa : Bugis/ Indonesia

8) Tanggal masuk RS : 19-07-2009

9) Tanggal pengkajian : 21-07-2009

10) Diagnosa Medis : Tonsilofaringitis

b. Identitas orang tua

1) Ayah

a) Nama : Tn “Z”

b) Umur : 38 tahun

c) Pendidikan : Tamat STM

d) Pekerjaan : Buruh harian

e) Penghasilan : Rp 200.000/ Minggu

f) Suku bangsa : Bugis/ Indonesia

g) Agama : Islam

h) Status perkawinan: Kawin sah 1 kali

i) Lama perkawinan : 14 tahun

j) Alamat : Jl. Bilawayya no. 2 Tello

2)Ibu

a) Nama : Ny “K”

b) Umur : 37 tahun

c) Pendidikan : SMP

d)Pekerjaan : IRT

e) Suku bangsa : Bugis/ Indonesia

f) Agama : Islam

g) Status perkawinan : Kawin sah 1 kali

h) Lama perkawinan : 14 tahun

i) Alamat : Jl. Bilawayya no. 2 Tello

c. Identitas saudara kandung

2. Keluhan utama/ alasan masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama : Sakit pada tenggorokan

b. Riwayat keluhan utama : Klien mengalami demam sejak ± 3 hari yang lalu, sebelum klien dibawa ke RS terlebih dahulu dirawat di rumahnya selama 3 hari, tapi selama dirawat klien tidak menunjukkan perubahan sehingga orang tua klien membawa klien ke IRD RS Wahidin Sudirohusodo Makassar. Pada saat masuk RS tanggal 19-07-2009 klien mengeluh demam dan nyeri saat menelan, nyeri tidak dirasakan terus menerus. Saat dikaji, suhu tubuh klien 360C, dank lien masih mengeluh nyeri

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan lalu

1) Penyakit yang pernah dialami batuk dan demam

2) Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

3) Klien tidak alergi terhadap makanan, obat-obatan, maupun zat kimia lainnya

4) Perkembangan klien sama jika dibandingkan dengan saudar-saudaranya

b. Nutrisi

1) Pemberian ASI

ASI diberikan sampai umur 24 bulan

2) Pemberian susu formula

Klien tidak pernah diberikan susu formula

3) Makanan tambahan

a) Pertama kali diberikan pada usia 6 bulan

b) Jenis : bubur tim, biskuit

4) Pola perubahan nutrisi

c. Riwayat kesehatan keluarga

4. Riwayat Imunisasi

5. Riwayat tumbuh kembang

a. Pertumbuhan fisik

1) BB sebelum sakit    :  18 Kg

2) BB saat dikaji    :  17 Kg

3) TB saat lahir        :  49 cm

4) TB sekarang        :  111 cm

5) Waktu tumbuh gigi    :  6 bulan

b. Perkembangan tiap tahap usia anak

1) Berguling        :  3 bulan

2) Duduk        :  7 bulan

3) Merangkak        :  6 bulan

4) Berdiri        :  11 bulan

5) Berjalan        :  12 bulan

6) Senyum         :  2 bulan

6. Riwayat Psikososial

a. Keadaan rumah dan lingkungan baik

b. Tidak kebanjiran saat musim hujan

c. Status rumah kontrakan

d. Hubungan antara anggota keluarga baik dan harmonis

e. Yang mengasuh anak orang tua sendiri

7. Riwayat Spiritual

Klien beragama Islam namun, klien belum bisa melakukan kegiatan keagamaan secara sempurna/keseluruhan. Klien mendapat support dari keluarga dan orang tua klien dan sering berdoa untuk kesembuhan anaknya.

8. Reaksi Hospitalisasi

a. Pemahaman orang tua tentang sakit dan rawat inap

1) Alasan Ibu/ Bapak membawa anaknya ke rumah sakit karena anaknya sakit ( demam )

2) Perasaan orangtua khawatir melihat kondisi anaknya

3) Orangtua mengharapkan agar anaknya cepat sembuh

4) Yang menunggui anak di rumah sakit adalah orangtuanya

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1) Klien mengatakan orangtuanya membawanya ke rumah sakit karena ia sakit

2) Klien tidak tahu penyebab penyakitnya

3) Klien tidak senang berada di RS karena tidak dapat berbuat apa-apa

4) Klien hanya tidur di tempat tidur

9. Aktivitas sehari-hari

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum      : Sakit sedang

b. Tanda-tanda vital

   

1) Tekanan Darah    : 100/70 mmHg

2) Nadi            : 80x / menit

3) Suhu            : 36,70 C

4) Pernafasan        : 36 x / menit

c. Antropometri

1) Berat badan     sebelum sakit : 18 kg

2) Berat badan saat sakit       : 17 kg

3) Tinggi badan           : 111 cm

4) Lingkar lengan atas         : 16 cm

5) Lingkar dada           : 50 cm

d. Sistem pernafasan

1) Hidung

a) Lubang hidung simetris kiri dan kanan

b) Tidak nampak adanya sekret

c) Tidak nampak adanya tanda radang

d) Tidak nampak pernafasan cuping hidung

2) Leher

a) Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar thyroid

b) Tidak nampak adanya pembesaran vena jugularis

c) Klien mengatakan sakit pada tenggorokan saat menelan

3) Dada

a) Inspeksi

(1) Bentuk dada normal (normochest)

(2) Gerakan dada simetris mengikuti irama pernafasan

b) Palapasi

(1) Tidak teraba adanya massa

(2) Tidak ada nyeri tekan

e. Sistem kardiovaskuler

1) Inspeksi

Tidak Nampak ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis sinistra

2) Palpasi

Tidak teraba adanya ictus cordis

3) Perkusi

Pekak pada ICS II dan ICS V linea midclavicularis sinistra

4) Auskultasi

a) BJ I murni dan regular ( lub ) pada katup mitral di daerah ICS V linea midclavicularis sinistra, katup trikuspidalis pada ICS IV linea sterna sinistra

b) BJ II (dub) pada katup aorta di ICS II linea sternalis dekstra, katup pulmonal di ICS II linea sternalis sinistra

f. Sistem pencernaan

1) Sclera tidak ikterus

2) Bibir nampak kering

3) Kemampuan menelan kurang baik

4) Tidak ada perdarahan pada gusi

5) Lidah nampak kotor

6) Tonsil membesar

7) Ovula merah

8) Tidak nampak kembung pada daerah gaster, tidak ada nyeri tekan

9) Abdomen :

a) Tidak teraba pembesaran hati dan ginjal

b) Tidak ada nyeri tekan

g. Sistem penginderaan

1) Mata

a) Kelopak mata dapat menutup dengan baik

b) Penyebaran bulu mata merata

c) Conjungtiva tidak anemis

d) Reflex pupil isokor

e) Sclera tidak nampak ikterus

f) Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler

g) Tidak teraba adanya massa

2) Hidung

a) Simetris kiri dan kanan

b) Tidak nampak adanya secret

c) Tidak ada tanda-tanda radang

d) Tidak ada nyeri tekan

e) Tidak nampak adanya pernafasan cuping hidung

f) Fungsi penciuman baik

3) Telinga

a) Telinga simetris kiri dan kanan

b) Tidak nampak adanya serumen pada telinga

c) Fungsi pendengaran baik

h. Sistem syaraf

1) Fungsi serebral

a) Status mental

(1) Orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat baik

(2) Bahasa : klien dapat membedakan beberapa benda yang ditunjukkan kepadanya, klien mampu mengulangi kata-kata yang diberikan dengan baik

(3) Perhatian/perhitungan : klien dapat menghitung

b) Kesadaran : composmentis (GCS: 15 E4 M6 V5)

c) Bicara : klien dapat menjawab pertanyaan sederhana yang diberikan dan menjawab dengan lancar serta spontan

2) Fungsi kranial

a) Nervus I (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau dengan uji kapas yang diberi minyak kayu putih

b) Nervus II (opticus ) : klien mampu melihat benda dengan jarak 2 meter, lapang pandang normal

c) Nervus III (okulomotoris), IV (trochlearis), VI (abducens) : pupil isokor bila disorot dengan cahaya, pergerakan bola mata kesegala arah

d) Nervus V (trigeminus) :

(1) Sensorik : klien mampu berkedip pada saat diusapkan pilinan kapas pada kelopak mata atas dan bawah serta merasakan sentuhan kapas. Klien merasakan sentuhan pada maksilla dan mandibula pada saat diusapkan pilinan kapas

(2) Motorik : pada saat mengunyah, teraba gerakan otot masseter dan temporal

e) Nervus VII (facialis) :

(1) Sensorik : klien mampu membedakan rasa asam dan manis

(2) Motorik : klein mampu tersenyum serta mengerutkan dahi

(3) Otonom : klien mampu mengeluarkan air mata

f) Nervus VIII (akustikus) : klien mampu mendengar kata-kata yang dibisikkan

g) Nervus IX (glossofaringeus) : reflex menelan baik

h) Nervus X (vagus) : klien sulit menelan serta merasakan nyeri karena pada tonsil dan faring terjadi peradangan

i) Nervus XI (assesoris) :

(1) Sternokleidomastoidus : klien dapat menahan tekanan yang diberikan pada pipi

(2) Trapezius : klien dapat menahan tahanan yang diberikan pada bahu

j) Nervus XII (hipoglossus) : klien dapat menjulurkan lidahnya ke kiri dan ke kanan

3) Fungsi sensorik

a) Klien dapat merasakan rangsangan nyeri

b) Klien dapat menyentuhkan ujung jari yang satu dengan yang lainnya

4) Fungsi cerebellum

Klien berbicara agak lambat dan lemah meskipun menyampaikan jawaban dengan benar sesuai pertanyaan

i. Sistem muskuloskeletal

1) Kepala    : bentuk kepala mesocepal

2) Vertebra    : tidak terjadi skoliosis

3) Tangan    : tidak ada oedema, gerakan baik, tidak kontraktus, kekuatan otot maksimal, terpasang infus dekstrose 5 % 22 tetes/menit pada ekstremitas atas sebelah kiri

4) Pelvis    : gaya berjalan normal

5) Lutut    : gerakan baik, tidak ada kontraktur

6) Kaki        : tidak ada kelainan berjalan

j. Sistem integumen

1) Rambut    : warna hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata

2) Kulit    : warna kulit sawo matang, kelembaban baik

3) Kuku        : warna putih, tidak mudah patah

k. Sistem endokrin

1) Kelenjar thyroid    : tidak ada pembesaran

2) Suhu badan 360C

l. Sistem perkemihan

Tidak ada nocturia, dysuria, dan gangguan sistem perkemihan lainnya

m. Sistem imunitas

Tidak ada alergi terhadap apapun

n. Sistem reproduksi

1) Belum nampak pertumbuhan jakun

2) Belum ada bulu ketiak serta perubahan suara

11. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Umur di atas 6 tahun

a. Perkembangan kognitif (Jean piget)

Operasi pra-operasional : klien belum berfikir logis. Anak tidak menanyakan/ tidak mengetahui kenapa dilakukan tindakan itu padanya, anak tidak menanyakan bagaimana kalau tidak ditindaki.

b. Perkembangan psikoseksual (Sigmun Freud)

Latensi stage : tidak memikirkan kebutuhan akan kepuasan seksual. Menurutnya yang terpenting adalah persahabatan.

c. Perkembangan psikososial (Erik H Erikson)

Industry vs psikososial : anak sudah mulai membentuk kelompok, sering terjadi persaingan dengan anak lainnya, anak merasa senang jika keinginannya terpenuhi dan ada yang memotivasi

12. Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 19-07-2009

13. Terapy / pengobatan

1. Cairan Infus IVFD Dextrose 5 % 22 tts / menit

2. BC/C 2 x 1 tab

PREVIEW : Contoh Karya Tulis Ilmiah Keperawatan Bag.2

NEXT : Lanjutan KTI Keperawatan Bag.3

Anda baru saja membaca artikel di Menara Ilmu berkategori Kesehatan dengan judul Contoh Karya Tulis Ilmiah Keperawatan Bag.3. Anda bisa sebarkan artikel ini dengan URL http://menarailmuku.blogspot.com/2013/04/contoh-karya-tulis-ilmiah-keperawatan_30.html. Terima kasih!

Ditulis oleh: Unknown -